Melden

Datum en tijdstip

Plaats van het werk

Naam leidinggevende

Opdrachtgever

Weersomstandigheden

Naam uitvoerder

Omschrijving van het incident

Naam betrokkene:

Aard van het incident: (meerdere keuzes mogelijk)
Bijna-ongevalOngevalMet verzuimZonder verzuimAangepast werkDodelijk ongevalSlechte weersomstandighedenBrandMilieuscchadeMateriële schade

Wijze van melden:
OpdrachtgeverKantoorHulpverlenersNiet

Tijdstip van melden en aan wie:

Zijn er derden betrokken, zo ja wie:

Wat is de rechtstreekse oorzaak?

Wat zijn onderliggende oorzaken?

Is er persoonlijk letsel?

Wat is de materiële schade?

Wat is de milieuschade?

Geef een korte omschrijving:

Naam medewerker

Functie

Naam leidinggevende

Datum en tijdstip incident

Plaats incident

Naam dader(s)

Overige gegevens over dader(s)

Contactgegevens getuigen

Aard van het incident

Verbaal geweld
BuitenBinnenVia de telefoon

Discriminatie
BuitenBinnenVia de telefoon

Intimidatie (psychische druk, bedreiging)
BuitenBinnenVia de telefoon

Fysiek geweld (zaakgericht)
BuitenBinnenVia de telefoon

Fysiek geweld (persoonsgericht)
BuitenBinnenVia de telefoon

Combinatie van agressievormen (nummers noteren)
BuitenBinnenVia de telefoon

Omschrijving oorzaak en verloop van het incident

Hoe ernstig was het incident volgens u? (1=niet ernstig, 10=zeer ernstig)

Is er sprake van letsel? Zo ja, wat?

Is er sprake van ziekteverzuim? Zo ja, tot wanneer?

Is er sprake van schade aan eigendommen van een medewerker? Zo ja, wat?

Is er sprake van schade aan eigendommen van de werkgever? Zo ja, wat?

Wat is het schadebedrag?

Zal dit worden verhaald?

Is er aangifte gedaan?

Heeft deze persoon eerder een incident veroorzaakt?

Wordt er een sanctie opgelegd? Zo ja, welke sanctie?

Bijzonderheden/Overige opmerkingen

Heeft u suggesties ter verbetering of voorkoming?